ASUHAN PERSALINAN KALA II

Persalinan kala 2 adalah proses pengeluaran buah kehamilan sebagai hasil pengenalan proses dan penatalaksanaan kala pembukaan yang dimulai dengan pembukaan lengkap dari serviks dan berakhir dengan lahirnya bayi.
Lamanya kala dua menurut Friedman adalah 1 jam untuk primigravida dan 15 menit untuk multigravida. Pada kala 2 yang berlangsung lebih dari 2 jam pada primigravida atau 1 jam pada multipara dianggap sudah abnormal oelh mereka yang setuju dengan pendapat Friedman, tetapi saat ini hal tersebut tidak mengindikasikan perlunya melahirkan bayi dengan forceps atau vakum ekstraksi.
Kontraksi selama kala dua adalah sering, kuat dan sedikit lebih lama yaitu kira-kira 2 menit yang berlangsung 60-90 detik dengan interaksi tinggi dan semakin ekspulsif sifatnya.
Tanda-tanda bahwa kala 2 persalinan sudah dekat

• Ibu merasa ingin meneran (dorongan meneran/doran)
• Perineum menonjol (perjol)
• Vulva vagina membuka (vulka)
• Adanya tekanan pada spincter anus (teknus)
• Jumlah pengeluaran air ketuban meningkat
• Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir
• Kepala telah turun didasar panggul
• Ibu kemungkinan ingin buang air besar

Diagnosis pasti

• Telah terjadi pembukaan lengkap
• Tampak bagian kepala janin melalui bukaan introitus vagina

Perubahan fisiologi kala 2 persalinan

• Kontraksi, dorongan otot-otot dinding uterus
• Pergeseran dinding uterus
• Ekspulsi janin

Kontraksi uterus dan dorongan otot-otot dinding uterus
dorongan otot2 dinding uterus => kontraksi>>> => ketuban pecah => kepala terdorong memasuki vagina => terjadi penekanan kepada kepala bayi => terjadi fleksi => kontraksi makin kuat (efek umpan balik+) => Ferguson’s refleks
Pergeseran organ dasar panggul
penekanan kepala => pergeseran organ dasar panggul => anterior : kandung kemih terdorong ke abdomen, posterior : rektum => musculus levator ani berdilatasi => perineum menonjol => kepala terlihat di vulva => crowning => ekspulsi
Pemantauan Ibu

• Periksa nadi ibu setiap 30 menit
• Pantau frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit
• Memastikan kandung kemih kosong melalui bertanya kepada ibu secara langsung sekaligus dengan melakukan palpasi
• Penuhi kebutuhan hidrasi, nutrisi ataupun keinginan ibu
• Periksa penurunan kepala bayi melalui pemeriksaan abdomen (pemeriksaan luar) setiap 30 menit dan pemeriksaan dalam setiap 60 menit atau kalau ada indikasi
• Upaya meneran ibu
• Apakah ada presentasi majemuk atau tali pusat disamping kepala
• Putaran paksi luar segera setelah bayi lahir
• Adanya kehamilan kembar setelah bayi pertama lahir

Pemantauan janin
Saat bayi belum lahir

• Lakukan pemeriksaan DJJ setiap selesai menera atau setiap 5-10  menit
• Amati warna air ketuban jika selaputnya sudah pecah
• Periksa kondisi kepala, vertex, caput, molding

Saat bayi lahir

• Nilai kondisi bayi (0-30 detik) dengan menjawab 2 pertanyaan, apakah bayi menangis kuat dan atau tanpa kesulitan? Apakah bayi bergerak aktif atau lemas?

Kondisi yang harus diatasi sebelum penatalaksanaan kala 2

• Syok
• Dehidrasi
• Infeksi
• Preeklampsia/eklampsia
• Inersia uteri
• Gawat janin
• Penurunan kepala terhenti
• Adanya gejala dan tanda distosia bahu
• Pewarnaan mekonium pada cairan ketuban
• Kehamilan ganda/kembar
• Tali pusat menumbung/lilitan tali pusat

Persiapan penolong persalinan

• Sarung tangan dan barier protektif lainnya
• Tempat persalinan yang bersih dan steril
• Peralatan dan bahan yang diperlukan
• Tempat meletakan dan lingkungan yang nyaman bagi bayi
• Persiapan ibu dan keluarganya (asuhan sayang ibu, bersihkan perineum dan lipat paha, kosongkan kandung kemih, amniotomi dan menjelaskan peran suami/pendamping)

Penatalaksanaan kala 2

• Setelah pembukaan lengkap, pimpin ibu untuk meneran apabila timbul dorongan spontan untuk melakukan hal itu
• Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontrkasi
• Berikan pilihan posisi yang nyaman bagi ibu
• Pantau kondisi janin
• Bila ingiin meneran tapi pembukaan belum lengkap, anjurkan ibu untuk bernafas cepat atau biasa, atur posisi agar nyaman, dan upayakan untuk tidak meneran hingga pembukaan lengkap

MENOLONG PERSALINAN SESUAI APN
Melihat tanda dan gejala kala 2

• Mengamati tanda dan gejala kala 2

Menyiapkan peralatan pertolongan persalinan

• Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial yang siap digunakan. Mematahkan mapul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai didalam partus set
• Mengenakan baju penutup atau celemek plastik
• Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang megalir dan mengeringkan tangan dengan handuk 1x pakai/handuk pribadi yang bersih
• Memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi
• Menyiapkan oksitosin 10 unit kedalam spuit (dengan memakai sarung tangan) dan meletakannya kembali di partus set tanpa dekontaminasi spuit

Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik

• Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air DTT
• Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap (bila ketuban belum pecah maka lakukan amniotomi)
• Mendekontaminasi sarung tangan
• Memeriksa DJJ setelah berakhir setiap kontraksi (batas normal 120-160x/menit)

Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran

• Memberitahukan ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman
• Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran
• Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran

Persiapan pertolongan kelahiran

• Jika kepala telah membuka vulva dengan diameter 4-5 cm, meletakan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi
• Meletakan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
• Membuka partus set
• Memakai sarung tangan steril

Memulai meneran

• Jika pembukaan belum lengkap, tenteramkan ibu dan bantu pilihkan posisi yang nyaman
• Jika ibu merasa ingin meneran namun pembukaan belum lengkap, berikan semangat dan anjurkan ibu untuk bernafas cepat dan bersabar agar jangan meneran dulu
• Jika pembukaan sudah lengkap dan ibu merasa ingin meneran, bantulah ibu memilih posisi yang nyaman untuk meneran dan pastikan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi
• Jika pembukaan sudah lengkap namun belum ada dorongan untuk meneran, bantu ibu memilih posisi yang nyaman dan biarkan berjalan-jalan
• Jika ibu tidak merasa ingin meneran setelah pembukaan lengkap selama 60 menit, anjurkan ibu untuk memulai meneran pada saat puncak kontraksi, dan lakukan stimulasi puting susu serta berikan asupan gizi yang cukup
• Jika bayi tidak lahir setelah 60 menit, lakukan rujukan (kemungkinan CPD, tali pusat pendek)

Cara meneran

• Anjurkan ibu untuk meneran sesuai dengan dorongan alamiahnya selama kontraksi
• Jangan menganjurkan untuk menahan nafas selama meneran
• Anjurkan ibu untuk berhenti meneran dan segera beristirahat diantara kontraksi
• Jika ibu berbaring miring atau setengah duduk, ibu mungkin merasa lebih mudah untuk meneran jika ibu menarik lutut kearah dada dan menempelkan dagu ke dada
• Anjurkan ibu untuk tidak mengangkat bokong saay meneran
• Jangan melakukan dorongan pada fundus untuk membantu kelahiran bayi. Dorongan pada fundus meningkatkan resiko distosia bahu dan ruptur uteri

Menolong kelahiran bayi

• Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain, letakan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak mengahmbat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat saat kepala lahir
• Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa bersih
• Memeriksa lilian tali pusat dan jika kendurkan lilitan jika memang terdapat lilitan dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi
• Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
• Tempatkan kedua tangan dimasing-masing sisi kedua muka bayi
• Menelusurkan tangan mulai dari kepala bayi yang berada dibagian bawah kearah perienum tangan membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut
• Menelusurkan tangan yang berada diatas anterior dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangga saat punggung dan kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.

Penanganan bayi baru lahir

• Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala bayi lebih rendah dari tubuhnya
• Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat
• Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat/umbilical bayi
• Memegang tali pusat dengan satu tangan smabil melindungi bayi dari gunting, dan tangan yang lain memotong tali pusat diantara dua klem tersebut
• Mengganti handuk basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut bersih, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka
• Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya

Yang harus diperhatikan pada saat pengeluaran bayi

• Posisi ibu saat melahirkan bayi
• Cegah terjadinya laserasi atau trauma
• Proses melahirkan kepala
• Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi
• Proses melahirkan bahu
• Proses melahirkan tubuh bayi
• Mengusap muka, mengeringkan dan rangsang taktil pada bayi
• Memotong tali pusat

Gejala dan tanda distosia bahu

• Turtle sign adalah kepala terdorong keluar tetapi kembali kedalam vagina setelah kontraksi atau ibu berhenti meneran
• Tidak terjadi puataran paksi luar apabila kepala telah lahir
• Kepala tetap pada posisinya (dalam vagina) walau ibu meneran sekuat mungkin

MEKANISME PERSALINAN NORMAL
Adalah gerakan janin yang mengakomodasikan diri terhadap panggul ibu
Penyesuaian diri berupa : fleksi, rotasi dari janin. Hal ini sangat penting untuk kelahiran melalui vagina oleh karena janin tersebut harus menyesuaikan diri dengan ruangan yang tersedia didalam panggul. Diameter-diameter yang lebih besar dari janin harus menyesuaikan diri dengan diameter yang paling besar dari panggul ibu agar janin bisa masuk melalui panggul untuk dilahirkan.
Panggul dan fetal skull
Tubuh janin
Letak : hubungan poros panjang janin ke poros panjang ibu

• Membujur
• Melintang
• Miring/oblique

Letak bayi
Presentasi : menunjukkan pada bagian bawah janin memasuki jalan masuk panggul bagian atas

• Kepala : verteks, sinpital, dahi, muka
• Bokong : murni, lengkap, presentasi kaki
• Bahu

Sikap

• Flexi : dagu melekat ke dada
• Lurus
• Ekstensi : occiput mendekat ke belakang

Posisi :hubungan antara bagian terendah janin dan sisi panggul ibu
Synclitisma/Asynclitisma

• Synclitismus : sutura sagitalis berada pada pertengahan antara simpisis pubis dengan promontorium
• Asynclitismus : sutura sagitalis mendektai simpisis pubis atau promontorium

Tengkorak kepala janin
Terdiri dari 5 tulang, 4 sutura dan 2 ubun-ubun
Batasan tengkorak kepala dalam persalinan

• Ubun-ubun anterior : dibentuk oleh pertemuan sutura frontalis, sagitalis dan coronaria, berbentuk segi empat (diamond)
• Ubun-ubun posterior : dibentuk dari sutura sagitalis dan lamboidea, berbentuk seperti segitiga
• Sutura sagitalis : sutura antara 2 tulang pariental, yang merupakan petunjuk synclitismus
• Molding : perubahan bentuk kepala (kepala tumpang tindih) sebagai penyesuaian kepala saat melewati panggul
• Caput succadenum : pembengkakan edematous diatas kepala janin yang diakibatkan oleh tekanan kepala saat melewati rongga panggul

Diameter

• Jarak biparietal : merupakan diameter melintang terbesar dari kepala janin, dipakai dalam definisi penguncian (engagement)
• Jarak suboccipitobregmatika : jarak antara batas leher dengan occiput ke anterior fontanella, ini adalah diameter yang berpengaruh membentuk presentasi kepala
• Jarak occipitomental : merupakan diameter terbesar dari kepala janin. Ini adalah diameter yang berpengaruh untuk membentuk presentasi dahi

MEKANISME PERSALINAN

• Turunnya kepala dibagi menjadi dua yaitu masuknya kepala dalam pintu atas panggul, dan majunya kepala
• Pembagian ini terutama berlaku pada primigravida. Masuknya kedalam pintu atas panggul pada primigravida (yang baru pertama kali hamil) sudah terjadi pada bulan terkahir kehamilan tetapi pada multigravida (yang sudah pernah hamil sebelumnya) biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.
• Masuknya kepala kedalam pintu atas panggul biasanya dengan sutura sagitalis, melintang dan dengan fleksi yang ringan
• Masuknya sutura sagitalis terdapat ditengah-tengah jalan lahir, ialah tepat diantara simpisis dan promontorium, maka kepala dikatakan dalam synclitismus dan synclitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya
• Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak kebelakang mendekati promontorium maka posisi ini disebut asynclitismus. Pada pintu atas panggul biasanya kepala dalam asynclitismus posterior yang ringan. Asynclitismus posterior ialah jika sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan. Asynclitismus anterior ialah jika sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang
• Majunya kepala pada primigravida terjadi setelah kepala masuk kedalam rongga panggul dan biasanya baru dimulai pada kala 2. Pada multigravida sebaiknya majunya kepala dan masuknya kepala kedalam rongga panggul terjadi bersamaan. Yang menyebabkan majunya kepala : Tekanan cairan intrauterin, tekanan langsung oleh fundus pada bokong, kekuatan meneran, melurusnya badan janin oleh perubahan bentuk rahim
• Penurunan terjadi selama persalinan oleh karena daya dorong dari kontraksi dan posisi, serta peneranan selama kala 2 oleh ibu
• Fiksasi (engagement) merupakan tahap penurunan pada waktu diameter biparietal dari kepala janin telah masuk panggul ibu
• Desensus merupakan syarat utama kelahiran kepala, terjadi karena adanya tekanan cairan amnion, tekanan langsung pada bokong saat kontraksi, usaha meneran, ekstensi dan pelurusan badan janin
• Fleksi, sangat penting bagi penurunan kepala selama kala 2 agar bagian terkecil masuk panggul dan terus turun. Dengan majunya kepala, fleksi bertambah hingga ubun-ubun besar. Keuntungan dari bertambahnya fleksi ialah ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir yaitu diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11,5 cm). Fleksi disebabkan karena janin didorong maju, dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari kekuatan dorongan dan tahanan ini terjadilah fleksi, karena moment yang menimbulkan fleksi lebih besar dari moment yang menimbulkan defleksi.
• Putaran paksi dalam/rotasi internal, pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah sympisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar kedepan kebawah simpisis. Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena putara paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu kepala sampai ke hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di dasa panggul. Sebab-sebab putaran paksi dalam : Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala. Pada bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit yaitu pada sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genetalis antara M. Levator ani kiri dan kanan. Pada ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior
• Rotasi internal dari kepala janin akan membuat diameter enteroposterior (yang lebih panjang) dari kepala akan menyesuaikan diri dengan diameter anteroposterior dari panggul
• Ekstensi, setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai didasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini terjadi pada saat lahir kepala, terjadi karena gaya tahanan dari dasar panggul dimana gaya tersebut membentuk lengkungan Carrus, yang mengarahkan kepala keatas menuju lubang vulva sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Bagian leher belakang dibawah occiputnya akan bergeser dibawah simpisis pubis dan bekerja sebagai titik poros. Uterus yang berkontraksi kemudian memberi tekanan tambahan atas kepala yang menyebabkan ekstensi kepala lebih lanjut saat lubang vulva-vagina membuka lebar. Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesaknay ekbawah dan satunya kerena disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya keatas. Resultantenya ialah kekuatan kearah depan atas.
• Setelah subocciput tertahan pada pinggir bawah sympisis maka yang dapat maju karena kekuatan tersebut diatas adalah bagian yang berhadapan dengan subocciput, maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi hidung dan mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Subocciput yang menjadi pusat pemutaran disebut hypomoclion
• Rotasi eksternal/putaran paksi luar, terjadi bersamaan dengan perputaran interior bahu. Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang etrjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi. Restitusi adalah perputaran kepala sejauh 45ᴼ baik kearah kiri atau kanan bergantung pada arah dimana ia mengikuti perputaran menuju posisi oksiput anterior. Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischidicum. Gerakan yang terakhir ini adalah gerakan paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu, menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.
• Ekspulsi, setelah putaran paksi luar bahu depan sampai dibawah sympisis dan menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahi mengikuti lengkung carrus (kurva jalan lahir).

MOLDING (Molase)
Adalah perubahan bentuk kepala sebagai akibat penumpukan tulang tengkorak yang saling overlapping satu sama lain karena belum menyatu dengan kokoh dan memungkinkan terjadinya pergeseran sepanjang garis sambungnya. Molding melibatkan seluruh tengkorak kepala, dan merupakan hasil dari tekanan yang dikenakan atas kepala janin oleh struktur jalan lahir ibu. Sampai batas-batas tertentu, molding akan memungkinkan diameter yang lebih besar bisa menjadi lebih kecil dan dengan demikian bisa sesuai melalui panggul ibu
MANUVER  TANGAN DAN LANGKAH-LANGKAH DALAM PERTOLONGAN PERSALINAN

MANUVER	ALASAN
Letakkan telapak tangan pada bagian vertex yang terlihat, sambil hati-hati agar jangan membiarkan tangan masuk kedalam vagina. Lakukan penekanan terkendali dan tidak menghambat kepala janin untuk keluar	Jari-jari tangan didalam vagina bisa membawa masuk organisme dan meningkatkan resiko robekan perineum. Tekanan yang dilakukan terhadap kepala pada saat ini akan membantu kepala agar fleksi sehingga daerah subocciput menyentuh pinggir bawah simpisis pubis dan proses pengekstensian dimulai
Dengan tangan lainnya, support perineum untuk mencegah kepala terdorong keluar terlalu cepat sehingga merusak perineum. Tutupilah tangan yang mensupport perineum dengan handuk. Letakkan ibu jari dipertengahan pada salah satu sisi perineum dan letakkan jari telunjuk dipertengahan sisi perineum yang berlawanan. Secara perlahan tekanlah ibu jari dan jari telunjuk kebawah dan kearah satu sama lain untuk mengendalikan peregangan perineum.	Gerakan kebawah dan kedalam ini melibatkan jaringan yang cukup dalam aksi tersebut dan mendistribusikan jaringan tambahan kearah bagian tengah dan perineum yaitu daerah yang paling besar kemungkinannya mengalami laserasi. Handuk akan mencegah tangan yang bersarung tangan terkena kontaminasi secara tidak sengaja
Dengan cermat dan hati-hati perhatikan perineum saat kepala janin terus muncul dan lahir, usaplah mulut bayi dengan jari yang dibungkus kain kasa	Garis-garis putih yang tipis akan segera tampak sebelum terjadinya perobekan pada perineum. Gunakan kain kasa untuk menghapus lendir yang mungkin terhisap pada saat bayi mulai bernafas untuk pertama kali
Pada waktu kepala sudah lahir, luncurkan salah satu jari tangan dari salah satu tangan ke leher bayi untuk memeriksa apakah ada lilitan tali pusat disekeliling leher janin, biasanya tali pusat tersebut hanya perlu dilonggarkan sedikit agar kepala janin bisa dilahirkan tanpa kesulitan	Meluncurkan jari tangan ke leher bayi sampai ke puncak punggungnya akan memungkinkan penolong untuk mengetahui dimana letak tali pusatnya
Jika tali pusat melilit leher bayi dengan longgar, upayakan agar tali pusat tersebut dapat dilonggarkan lewat kepalanya. Jika lilitan tali pusat tersebut terlalu ketat untuk bisa dilepas lewat kepala bayi, tetapi tidak terlalu ketat melilit leher bayi, lepaskan melalui bahunya saat bayi lahir. Jika tali pusat tersebut melilit leher bayi dengan ketat, pasanglah dua buah klem pada tali pusat tersebut dengan segera. Pastikan ibu mendapatkan penjelasan tentang apa yang penolong lakukan, dan sebaiknya ibu hanya bernafas pendek saja dan tidak meneran.	Tali pusat yang ketat bisa menyebabkan terjadinya hipoksia bayi. Menaganjurkan ibu bernafas pendek-pendek akan mencegah meneran dan mencegah lilitannya menjadi lebih ketat.
Tunggulah sampai terjadi rotasi eksternal pada kepala bayi. Setelah kepala bayi berputar menghadap ke paha ibu, letakkan tangan pada kedua sisi kepala bayi, tangan kebawah untuk melahirkan bahu anterio, kemudian tangan mengarah keatas lagi untuk melahirkan bahu posterior	Menunggu, dan tidak melakukan manuver tangan hingga restitusi kepala selesai adalah penting untuk keselamatan kelahiran tersebut. Dalam kelahiran yang normal perlu melakukan intervensi agar kepala bayi berputar, sambil menunggu beri dukungan pada ibu
Setelah bahu dilahirkan, letakan salah satu tangan dibawah leher bayi untuk menopang kepala, leher dan bahunya, sedangkan 4 jari tangan yang satu lagi menopang lengan dan bahu anterior. (sementara melakukan hal tersebut, bungkukan badan secukupnya untuk mengamati perineum dan memastikan bahwa tidak ada tekanan berlebihan pada perineum)	Badan bayi haruslah meluncur keluar dengan dituntun oleh tangan sepanjang kurva jalan lahir (Carus) dan menopangnya dari tekanan yang berlebihan oleh perineum ibu. Pemegangan yang seperti ini akan memungkinakan penolong untuk mengendalikan kelahiran tubuh bayi
Pada saat badan bayi dilahirkan, luncurkan tangan atas kebawah badan bayi, dan selipkan jari telunjuk diantara kaki bayi dan terus ke bawah hingga menggenggam kedua pergelangan kaki bayi	Bagaimana licinnya bayi, cara seperti ini akan menghasilkan pegangan yang aman
Lahirkan tubuh bayi dalam gerak lengkung yang rata (ingat kurva carus) keluar supaya kepalanya sekarang ditopang oleh permukaan telapak tangan yang satu lagi. Tangan yang menopang kepala hendaknya lebih rendah dari tubuh bayi.	Hal ini akan membuat bayi berada dalam ketinggian yang sama dengan plasenta dan mencegah bayi terlepas atau terkena tekanan yang berlebihan terhadap jaringan bayi. Merendahkan posisi kepala bayi akan mendorong pengeluaran lendir sementara bayi dikeringkan
Sementara mengevaluasi kondisi bayi, keringkanlah lalu letakkan bayi diatas abdomen ibu	Bayi saat ini harus sudah mulai bernafas, kering, dan kontak dengan kulit ibu sedapat mungkin untuk mencegah hipotermia, untuk mendorong terciptanya ikatan batin serta pemberian ASI

IKTERUS

Pengertian

      Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan mukosa karena adanya deposisi produk akhir katabolisme heme yaitu bilirubin.

      Ikterus adalah menguningnya sklera, kulit atau jaringan lain akibat penimbunan bilirubin dalam darah yang lebih dari 5 mg/dl dalam 24 jam, yang menandakan terjadinya gangguan fungsional hepar, system biliary, atau system hematologi.

            Ikterus berarti gejala kuning karena penumpukan bilirubin dalam aliran darah yang menyebabkan pigmentasi kuning pada plasma darah yang menimbulkan perubahan warna pada jaringan yang memperoleh banyak aliran darah tersebut. Jaringan permukaan yang kaya elastin seperti sklera dan permukaan bawah lidah biasanya pertama kali menjadi kuning.Ikterus biasanya baru dapat dilihat kalau kadar bilirubin serum mencapai 2 - 3 mg/dl. Kadar bilirubin serum normal 0,3 – 1 mg/dl.

            Ikterus neonatorum merupakan fenomena biologis yang timbul akibat tingginya produksi dan rendahnya ekskresi bilirubin selama masa transisi pada neonatus. Pada  neonatus produksi bilirubin 2 sampai 3 kali lebih tinggi dibanding orang dewasa normal. Hal ini dapat terjadi karena jumlah eritosit pada neonatus lebih banyak dan usianya lebih pendek. Secara klinis, ikterus pada neonatus akan tampak bila konsentrasi bilirubin serum lebih 5 mg/dL.

2.2  Ikterus Fisiologik

            Ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologik kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan atau mempunyai potensi menjadi kern ikterus dan tidak menyebabkan suatu mordibitas pada bayi. Ikterus ini terjadi atau timbul pada hari ke-2 atau ke-3 dan tampak jelas pada hari ke-5 sampai dengan ke-6 dan akan menghilang pada hari ke-7 atau ke-10. kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan tidak lebih daro 12 mg/dl dan pada BBLR tidak lebih dari 10 mg/dl, dan akan menghilang pada hari ke-14

      Etiologi Ikterus Fisiologi

·         Yang dissebbkan oleh hemolisis darah janin dan selanjutnya di ganti dengan darah dewasa

·         Ikrerus karena late feeding

Penundaan pemberian makanan pada neonatus, terutama pada bayi prematur. Hail ini dapat menyebabkan intensitas ikterus fisiologik bertambah

      Tanda dan gejala

a.       Tanda dan gejala fisiologi

Warna kulit tubuh tampak kuning

2.3  Ikterus Patologik

            Ikterus yang mempunyai dasar patologik atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebut hiperbilirubin. Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan; serum bilirubin total lebih dari 12 mg/dl. Peningkatan kadar bilirubin 5 mg/dl atau lebih dalam 24  jam.Konsentrasi bilirubin serum melebihi 10 mg% pada bayi  kurang bulan (BBLR) dan 12,5 mg% pada bayi cukup  bulan.Ikterus yang disertai proses hemolisis.Bilirubin direk lebih dari 1 mg/dl, atau kenaikan bilirubin serum 1 mg/dl/jam atau lebih 5 mg/dl/hari.Ikterus menetap sesudah bayi berumur 10 hari (cukup bulan) dan lebih dari 14 hari pada BBLR.

      Etiologi Ikterus patologi

·         Produksi yang berlebihan

Produksi yang berlebihan pada tubuh neonatus lebih dari pada kemampuan bayi untuk mengeluarkannya.

·         Gangguan dalam proses uptake dan konjunggasi hepar

Gangguan ini dapat di sebabkan oleh imaturitas hepar, kurangnya subtrak untuk konjunggasi bilirubin, gangguan fungsi hepar akibat asidiosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase.

·         Gangguan dalam transportasi

Bilirubun dalam darah terikat oleh albumin kemudian diangkut ke hepar. Ikatan bilirubin dan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat-obat.

·         Gangguan dalam eksresi

Akibat obtruksi dalam hepar atau diluar hepar. Kelainan diluar hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.

·         Pengaruh hormon atau obat

Dapat mengurangi kesanggupan hepar untuk mengadakan konjugasi bilirubin.

·         Pemakaian vitamin K

Misalnya dalam bentuk menaphton, dapat menyebabkan hiperbilirubunemia kalau dosis melebihi 10 mg%.

·         Ikterus yang berhubungan dengan hipotireodismus

Ikterus yang lama pada penyakit ini mungkin disebabkan oleh belum sempurnanya pematangan hepar.

      Tanda dan gejala patologi

1.      Mata berputar

2.      Tertidur ( kesadaran menurun )

3.      Sukar menghisap

4.      Tonus otot meninggi

5.      Kejang-kejang

6.      Tuli

7.      Leher kaku

8.      Akhirnya kaku seluruhnya

9.      Penurunan mental

10.  Tidak mau minum

11.  Muntah-muntah

12.  Sianosis

13.  Tampak lelah

      Penilaian kadar bilirubin ( Rumus Kramer )

Daerah	Luas ikterus	Kadar bilirubin (mg%)
1	Kepala dan leher	5
2	Daerah 1 + badan bagian atas	9
3	Daerah 1,2 + bagian bawah dan tungkai	11
4	Daerah 1,2,3 + lengan dan kaki di bawah dengkul	12

2.4   Faktor risiko untuk timbulnya ikterus neonatorum:

a.    Faktor Maternal

    * Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia, Native American,Yunani)

    * Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan Rh)

    * Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik.

    * ASI

       b.    Faktor Perinatal

                * Trauma lahir (sefalhematom, ekimosis)

                * Infeksi (bakteri, virus, protozoa)

       c.    Faktor Neonatus

    * Prematuritas

    * Faktor genetik

    * Polisitemia

    * Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-alkohol, sulfisoxazol)

    * Rendahnya asupan ASI

    * Hipoglikemia

    * Hipoalbuminemia

2.4 Penanganan

1.      Mengubah bilirubin menjadi bentuk yang tidak toksik dan dapat dikeluarkan melalui ginjal dan usus misalnya dengan terapi sinar.

2.      Mengeluarkan bilirubin dari peredaran darah yaitu dengan transfusi tukar darah.

Transfusi tukar darah dapat diberikan dalam kasus-kasus berikut ini :

a.       Diberikan kepada semua kasus ikterus dengan kadar bilirubin tidak langsung yang lebih dari 20 mg%

b.      Pada bayi prematur transfusi darah dapat diberikan walaupun kadar bilirubin kurang dari 3,5 gram/100 ml.

c.       Pada kenaikan yang cepat bilirubin tidak langsung serum bayi pada hari pertama.

d.      Anemia berat pada neonatus dengan tanda-tanda dekompensasi jantung.

e.       Bayi yang menderita ikterus dan kadar hemoglibin darah tali pusat kurang 14 mg dan coombs tes langsung positif.

3.      mengajari ibu dan keluarga cara menyinari bayi dengan cahaya matahari. Berikut cara menyinari bayi dengan sinar matahari:

a.       Sinari bayi dengan cahaya matahari pagi jam 07.00-08.00 selama 2-4 hari.

b.      Atur posisi kepala janin agar wajah tidak langsung menghadapap ke cahaya matahari.

c.       Lakukan penyinaran selama 30 menit, 15 menit bayi dalam keadaan telentang dan 15 menit bayi dalam posisi terlungkap.

d.      Lakukan penyinaran pada kulit seluas mungkin dan bayi dalam keadaan telanjang.

e.       Lakukan asuhan perawatan dasar pada bayi muda.

f.       Beri penjelasan ibu kapan sebaiknya bayi di bawa ke petugas kesehatan.

g.      Beri penjelasan ibu kapan sebaiknya kunjungan ulang, setelah hari ke-7

Penanganan ikterus bayi baru lahir

Tanda-tanda	Warna kuning pada kulit dan sclera mata
kategori	normal	fisiologik			patologi
penilaian
Daerah ikterus       Kuning hari ke 1       Kadar bilirubin	1 1-2 5 mg%	1+2 > 3 5-9 mg%	1 smpai 4 > 3 11-15 mg%		1-5 >3 15-20 mg%	1-5 >3 >20 mg%
Penanganan
Bidan atau puskesmas	Terus di beri ASI	Jemur matahari pagi jam 7-9 selama 10 menit       Badan bayi telanjang, mata di tutup       Terus di beri asi       Banyak minum				Rujuk ke RS       Banyak minum
Rumah sakit			Periksa golongan darah ibu dan bayi       Periksa kadar bilirubin
		Nasehati bila kuning kembali		Waspadai bila kadar bilirubin naik > 0,5 mg/jam		Tukar darah

2.5 Pencegahan

1.      Early feeding : pemberian makan lebih awal/pemberian ASI sedini mungkin

2.      Pemberian fhenobarbital atau luminal untuk meningkatkan peningkatan bilirubin di sel-sel hati sehingga bilirubin yang sifatnya indireck menjadi direck.

3.      Pemberian terapi sinar dilakukan selama 24 jam atau setidaknya sampai bilirubin dalam darah kembali keambang batas normal. Dengan terapi sinar bilirubin dalam tubuh bayi dapat dipecahkan dan menjadi larut dalam air tanpa harus diubah dulu oleh organ hati.

PARTOGRAF

Partograf digunakan untuk mendukung sistem rujukan dan untuk efektivitas pelayanan obstetri.
Panduan berikut akan dipusatkan pada segi praktis pembuatan dan penggunaan partograf sebagai alat pengendali persalinan.
Kedalam partograf, dibuat grafik dilatasi servik yang dibuat atas dasar hasil pemeriksaan vaginal toucher.
Melalui partograf tersebut akan dapat diketahui apakah proses persalinan berlangsung secara wajar atau tidak wajar sehingga perlu penatalaksanaan yang segera.
Melalui partograf pula, persalinan lama (protracted labor) atau persalinan macet (obstructed labor) dapat diketahui lebih awal sehingga komplikasi persalinan lebih lanjut dapat dicegah.
Didalam partograf terdapat pula catatan-catatan lain yang diperlukan penolong persalinan untuk mengenali adanya kelainan tertentu dalam proses persalinan seperti misalnya :

• Kwalitas kontraksi uterus persalinan (his)
• Pemberian oksitosin per infus
• Tekanan darah, nadi dan suhu tubuh parturien
• Catatan pemberian obat-obatan tertentu dan cairan lain
• Hasil pemeriksaan laboratorium urine

PENGAMATAN YANG DICATAT DALAM PARTOGRAF
INFORMASI AWAL IBU

• Identitas ibu (nama, umur, graviditas dan paritas)
• Tanggal dan jam masuk rumah sakit
• Catatan mengenai selaput ketuban saat masuk rumah sakit
• Cairan ketuban : warna, jumlah, saat pecah

INFORMASI JANIN

• Frekuensi denyut jantung janin (DJJ)
• Derajat molase kepala janin

Gambar 1 Partograf – halaman depan

Gambar 2 Partograf – halaman belakang
KEMAJUAN PERSALINAN

• Dilatasi servik
• Desensus kepala janin: melalui palpasi “per lima an” abdomen
• Penilaian kontraksi uterus (his)
• Setiap 10 menit dengan mengarsir kotak yang tersedia sesuai dengan hasil penilaian kontraksi uterus.

OBAT DAN CAIRAN MASUK
Dibawah lajur kotak observasi kontraksi uterus tertera lajur kotak untuk mencatat pemberian oksitosin, obat dan cairan intra vena lain.

• Oksitosin
• Jika tetesan (drip) oksitosin sudah dimulai, dokumentasikan setiap 30 menit jumlah unit oksitosin yang diberikan per volume cairan iv dan dalam satuan tetes per menit
• Obat lain dan jenis cairan intravena yang diberikan.

Catat semua pemberian obat tambahan dan atau cairan intravena dalam kotak yang sesuai dengan kolom waktunya
INFORMASI LANJUTAN IBU
Bagian terakhir pada lembar depan partograf berkaitan dengan informasi lanjutan ibu

1. Tekanan darah, nadi dan suhu tubuh ibu
• Angka disebelah kiri partograf berkaitan dengan frekuensi nadi dan tekanan darah ibu
• Nilai dan catat frekuensi nadi ibu tiap 30 menit selama persalinan kala I fase aktif ( atau lebih sering bila terdapat kecurigaan adanya komplikasi)
• Beri tanda . (titik) pada kolom waktu yang sesuai
• Nilai dan catat tekanan darah ibu setiap 4 jam selama persalinan kala I fase aktif (atau lebih sering bila terdapat kecurigaan adanya komplikasi)
• Beri tanda panah pada partograf pada kolom waktu yang sesuai
• Nilai dan catat suhu tubuh ibu setiap 2 jam (atau lebih sering bila terdapat kecurigaan adanya komplikasi infeksi) didalam kotak yang sesuai.
2. Urine : volume, protein dan aseton
• Ukur dan catat jumlah produksi urine ibu sekurang-kurangnya setiap 2 jam (setiap kali ibu berkemih)
• Jika mungkin, lakukan pemeriksaan aseton dan protein urine setiap ibu berkemih.

CATATAN KEMAJUAN PERSALINAN

1. Dilatasi servik

• Persalinan kala I dibagi menjadi : fase laten dan fase aktif
• Fase laten berlangsung dari dilatasi 0 - 3 cm
• Fase aktif berlangsung dari pembukaan 3 - 10 cm (lengkap)
• Pada partograf terdapat beberapa grafik, pada sisi kiri terdapat angka 0 – 10 yang menggambarkan besarnya dilatasi servik dalam sentimeter dan sepanjang sisi horisontal dibawahnya bawah terdapat angka 0 – 24 yang menunjukkan waktu dalam jam.
• Dilatase servik dicatat dengan tanda [ x ]
• Bilamana tak ada kontraindikasi, vaginal toucher pertama dikerjakan saat penderita masuk kamar bersalin bersamaan dengan evaluasi panggul (pada primigravida atau multipara dengan kapasitas panggul yang meragukan)
• Penilaian lanjutan dengan VT dilakukan secepat-cepatnya dalam waktu 4 jam berikutnya, kecuali bila terdapat indikasi untuk melakukan VT sebelum waktu 4 jam tersebut terlampaui.
• Pada persalinan lanjut khususnya pada multigravida, VT ulangan dapat dilakukan dalam waktu kurang dari 4 jam.

Contoh 1 :
Bagaimana mencatat dilatasi bila ibu masuk kamar bersalin dalam fase aktif?
Perhatikan gambar 3 pada bagian yang diberi tanda “fase aktif” terdapat “garis waspada” suatu garis lurus antara 3 – 10 cm.
Bila ibu masuk kamar bersalin dalam fase aktif, hasil VT pertama dicatat dengan tanda “x” pada tititk singgung garis waspada dan garis waktu.
Keterangan dari gambar 3 :

• Pukul 15.00 pada saat ibu masuk kamar bersalin, hasil pemeriksaan VT menunjukkan bahwa dilatasi servik saat itu adalah 4 cm (fase aktif) sehingga hasil pemeriksaan VT tersebut dicatat pada garis waspada 4 cm.
• Pada pukul 17.00, dilatasi servik menjadi 10 cm (lengkap)
• Dengan demikian maka persalinan kala I berlangsung selama 2 jam.

Gambar 3 Meletakkan tanda “x” untuk catatan mengenai dilatasi pada garis waspada
Contoh 2 :
Bagaimana mencatat dilatasi bila ibu masuk kamar bersalin pada fase laten dan masuk fase aktif 6 jam kemudian?
Perhatikan gambar 4 Fase laten ditetapkan tidak lebih dari 8 jam.
Waktu ibu MKB, dilatasi servik 1 cm dan dicatat pada jam ke 0 pada garis waktu.
VT dilakukan setiap 4 jam.
Pukul 13.00 : dilatasi servik 2 cm.
Pada saat dilatasi menjadi 3 cm, persalinan dimasukan kedalam fase aktif
Pukul 20.00 dilatasi lengkap.
Fase laten berlangsung 8 jam dan fase aktif berlangsung 3 jam.
Contoh 3 :
Bagaimana mencatat dilatasi bila ibu masuk kamar bersalin pada fase laten dan kemudian masuk fase aktif dalam waktu kurang dari 6 jam?
Perhatikan gambar 5 :
Sewaktu dilatasi 0 – 3 cm, catatan dilatasi servik harus dicantumkan pada daerah fase laten. Ketika persalinan masuk kedalam fase aktif, catatan dilatasi harus DIPINDAHKAN melalui suatu garis putus-putus dengan tanda “pindah” ke garis waspada.
Sebagaimana biasanya, VT dilakukan setiap 4 jam.
Garis putus-putus BUKAN bagian dari proses persalinan.
Keterangan gambar 5 :

• Ibu MKB pukul 14.00 dengan dilatasi 2 cm.
• Ibu mengalami 3 kali proses VT.
• Pukul 18.00 , dilatasi servik 6 cm (masuk fase aktif) ; catatan “waktu” dan “dilatasi” segera dipindahkan ke garis waspada.
• Pukul 22.00 dilatasi servik lengkap.

Lama persalinan kala I 8 jam.

Gambar 4 : Mencatat dilatasi bila ibu masuk kamar bersalin pada fase laten dan masuk fase aktif 6 jam kemudian

Gambar 5 : Pencatatan didalam partograf, perpindahan dari fase laten menjadi fase aktif

1. Desensus Kepala

Pada proses persalinan yang berlangsung normal, bertambahnya dilatasi servik akan disertai dengan desensus kepala janin. Namun, kadang-kadang desensus baru terjadi setelah pembukaan 7 cm.
Desensus diperiksa melalui palpasi abdomen dengan ukuran perlimaan diatas pintu atas panggul (tepi atas simfisis).
Penentuan DESENSUS melalui palpasi perlimaan ini lebih dipercaya dibandingkan penilaian berdasarkan VT terutama bila sudah terdapat caput succadenum.
Diagram berikut dapat digunakan untuk melukiskan desensus kepala yang ditentukan berdasarkan palpasi abdomen :
Gambar 6 : Desensus kepala janin ; O = oksiput ; S = Sinsiput

• Desensus kepala janin harus selalu diperiksa melalui pemeriksaan palpasi abdomen sesaat sebelum melakukan vaginal toucher.
• Dalam melakukan palpasi abdomen untuk menentukan derajat desensus, ukuran lebar jari tangan dapat digunakan untuk menentukan ukuran desensus kepala janin ke PAP.
• Semakin “mobile” kepala janin diatas PAP, semakin banyak jari pemeriksa yang dapat mengakomodasi bagian kepala diatas PAP tersebut.
• Pada umumnya disepakai bahwa kepala janin dinyatakan sudah “engage” bila bagian kepala janin diatas PAP setara dengan 2 jari pemeriksa atau kurang dari 2/5 ( gambar 7 )

Gambar 7 : Diagram penurunan kepala janin melalui pemeriksaan palpasi abdomen
Pencatatan desensus kepala dalam partogram dapat dilihat pada gambar 8. Pada sisi kiri grafik partogram terdapat kata “penurunan kepala” dengan garis lurus dari skala 0 – 5. Desensus kepala diberi tanda “O” pada garis pembukaan.
Keterangan gambar 8:

• Pasien MKB pukul 13.00 dengan desensus 5/5 dan dilatasi servik 1 cm.
• 4 jam kemudian (pukul 17.00) desensus bertambah menjadi 4/5 dan dilatasi servik menjadi 5 cm. Persalinan masuk kedalam kala I fase aktif.
• Catatan mengenai dilatasi servik – desensus kepala – dan catatan waktu dipindahkan ke garis waspada.
• 3 jam kemudian (pukul 20.00), desensus menjadi 1/5 dan dilatasi servik sudah lengkap.
• Secara keseluruhan, persalinan kala I di kamar bersalin berlangsung selama 7 jam.

Gambar 8 : Mencatat desensus kepala janin didalam partogram

	INGAT !! Pemeriksaan desensus kepala janin dapat membantu menentukan kemajuan persalinan Desensus kepala janin diperiksa melalui palpasi abdomen dalam ukuran perlimaan Pemeriksaan palpasi abdomen untuk menentukan derajat desensus kepala janin dilakukan sesaat sebelum melakukan pemeriksaan vaginal toucher.

1. Penilaian kontraksi uterus (his)

• Sebuah proses persalinan yang normal senantiasa disertai dengan his yang normal pula.
• Pada proses persalinan yang normal, semakin lanjut tahapan persalinan his akan menjadi semakin bertambah sering dan semakin terasa sakit.

Pengamatan his
Pengamatan pada fase laten dikerjakan tiap 60 menit dan pada fase aktif tiap 30 menit.
Ada 2 hal yang harus diamati :

• Frekuensi : berapa kali jumlah his yang terjadi dalam waktu 10 menit
• Durasi : masing-masing his yang terjadi, berlangsung berapa detik

Cara mengamati his adalah dengan meletakkan tangan diatas abdomen dan merasakan adanya kontraksi uterus (his)
2. Pencatatan informasi his didalam partogram
Dibawah garis waktu terdapat 5 kotak kosong melintang sepanjang partogram yang pada sisi kirinya tertulis “ His / 10 menit “. Satu kotak menggambarkan satu his
Bila terdapat 2 kali his dalam 10 menit maka akan ada 2 buah kotak yang diarsir. Gambar 9 memperlihatkan aturan mengarsir kotak sesuai dengan lamanya (durasi) his berlangsung.
Keterangan gambar 9 :

• Setengah jam I : Dalam 10 menit terakhir terdapat 2 kali his ; durasi masing-masing his < 20 detik
• Setengah jam III : Dalam 10 menit terakhir terdapat 3 kali his ; durasi masing-masing his < 20 detik
• Setengah jam VI : Dalam 10 menit terakhir terdapat 4 kali his ; durasi masing-masing his antara 20 - 40 detik
• Setengah jam VII : Dalam 10 menit terakhir terdapat 5 kali his ; durasi masing- masing his > 40 detik

Aturan memberikan arsir pada kotak-kotak his sesuai dengan durasi his
Keterangan gambar 10:

• Pasien MKB pada pukul 14.00 dalam persalinan kala I fase aktif.
• Dilatasi servik 3 cm dan desensus kepala janin 4/5
• His berlangsung 3 kali per 10 menit dengan durasi < 20 detik
• Pukul 18.00 : dilatasi servik 7 cm, desensus 3/5 dan his 4 kali per 10 menit dengan durasi 20 – 40 detik
• Pukul 21.00 : dilatasi servik lengkap, desensus kepala 0/5 dan his 5 kali per 10 menit dengan durasi > 40 detik

CATATAN MENGENAI KEADAAN JANIN
A. Denyut jantung janin
Mengamati denyut jantung janin – DJJ adalah merupakan pemeriksaan klinik yang aman dan dapat dipercaya untuk mengetahui apakah janin berada dalam keadaan yang baik atau tidak.
Waktu terbaik yang digunakan untuk mendengarkan DJJ adalah segera setelah puncak his.
Dengarkan DJJ selama 60 detik dengan ibu dalam posisi miring.
DJJ dicatat di bagian atas partogram. Dicatat setiap 30 menit dan satu kotak menggambarkan waktu selama 30 menit.
Garis 120 – 160 sengaja ditebalkan dengan maksud untuk mengingatkan pada observer mengenai batas-batas normal frekuensi DJJ.

Gambar 10 : Contoh untuk melakukan pencatatan his kedalam partogram
DJJ yang abnormal adalah bila :

• Frekuensi DJJ > 160 kali per menit (takikardia) dan <120> per menit (bradikardia) adalah merupakan indikasi adanya gawat janin.
• Bila terdengar DJJ abnormal, dengarkan setiap 15 menit masing-masing selama 1 menit segera setelah puncak kontraksi uterus.
• Bila dengan 3 kali pengamatan setiap 15 menit diatas frekuensi denyut jantung janin masih abnormal, harus dilakukan suatu tindakan.
• Frekuensi DJJ ≤ 100 kali per menit menunjukkan adanya gawat janin hebat dan harus segera diambil tindakan untuk mengakhiri kehamilan.

B. Selaput dan cairan ketuban
Keadaan air ketuban dapat membantu dalam menentukan kondisi janin.
Terdapat 4 jenis pengamatan yang harus dilakukan dan segera dicatat dalam partogram tepat dibawah catatan mengenai DJJ, yaitu :

• Bila selaput ketuban masih utuh tuliskan “U”
• Bila selaput ketuban sudah pecah dan keadaan air ketuban :
• Jernih, maka tuliskan “J”
• Diwarnai mekonium, maka tuliskan “M”
• Tidak keluar lagi, maka tuliskan “K”

Pengamatan selaput dan air ketuban dilakukan setiap kali melakukan vaginal toucher.
Bila terdapat mekonium yang kental atau air ketuban justru tidak keluar lagi waktu selaput ketuban pecah atau dipecahkan, dengar dan amati DJJ lebih sering oleh karena hal tersebut merupakan pertanda adanya ancaman terhadap kehidupan janin dalam uterus.
C. Molase kepala janin
Derajat molase merupakan tanda penting adanya disproporsi kepala dan panggul.
Molase hebat dengan kepala janin masih diatas PAP merupakan tanda adanya gangguan pada imbang sepalopelvik yang berat.
Catatan mengenai molase dibuat tepat dibawah catatan mengenai keadaan air ketuban:

0 Tulang-tulang kepala teraba terpisah satu sama lain da sutura mudah diraba.

+ Tulang-tulang kepala saling menyentuh satu sama lain

++ Tulang-tulang kepala saling tumpang tindih

+++ Tulang-tulang kepala saling tumpang tindih lebih hebat

Gambar 11 : Grafik yang menyilang garis waspada dan menyilang garis tindakan
Derajat molase kepala seringkali sulit ditentukan oleh adanya caput succedaneum yang besar.
Bila terdapat pembentukan caput succedaneum yang besar maka harus dicurigai adanya gangguan imbang sepalo pelvik yang berat.

INGAT !! Dengarkan DJJ sebelum, selama dan segera setelah puncak his dan ibu dalam posisi miring. Catatan mengenai DJJ harus dibuat setiap 30 menit pada persalinan kala I yang berlangsung normal Nilai normal DJJ 120 – 160 kali per menit Perhatikan abnormalitas pola DJJ yang menggambarkan adanya deselerasi Molase hebat pada kepala janin yang masih tinggi merupakan petunjuk adanya disproporsi kepala panggul

GANGGUAN KEMAJUAN PERSALINAN
1. Fase laten yang lama = prolonged latent phase
Bila seorang ibu MKB pada dilatasi servik < 3 cm (fase laten) dan tetap berada dalam fase tersebut sampai 8 jam berikutnya maka kemajuan persalinan dinyatakan abnormal dan harus dirujuk ke rumah sakit untuk tindakan selanjutnya. Itu sebabnya mengapa didalam partogram dibuat garis tebal pada jam ke 8 dari fase laten.
Contoh yang dapat dilihat pada gambar 12:

• Ibu MKB pukul 07.00 dengan desensus 5/5 dan dilatasi servik 1 cm
• Terdapat his sebanyak 2 kali dalam waktu 10 menit dengan durasi < 20 detik
• 4 jam kemudian, pada pukul 11.00 terdapat kemajuan desensus menjadi 4/5dan kemajuan dilatasi servik menjadi 2 cm. Dalam 10 menit terakhir terdapat 2 his yang berlangsung dengan durasi 20 – 40 detik.
• 4 jam berikutnya, pada pukul 15.00 desensus kepala tidak mengalami kemajuan masih 4/5 dan dilatasi servik juga tetap 2 cm. Terdapat 3 his dalam 10 menit yang berlangusng selama 20 – 40 detik.
• Lama fase laten di kamar bersalin 8 jam

2. Pindah ke sebelah kanan garis waspada
Dalam persalinan fase aktif, catatan dilatasi servik biasanya akan menetap pada garis waspada atau sedikit disebelah kiri garis waspada. Tetapi ada juga yang melewati garis waspada (disebelah kanan) yang merupakan petunjuk bahwa persalinan akan berlangsung lama.
3. Garis tindakan
Garis tindakan berada 4 jam dikanan garis waspada. Bila grafik persalinan mencapai garis tindakan maka persalinan harus diakhiri di rumah sakit rujukan.

Gambar 12 : Grafik persalinan dengan fase laten yang lama

Gambar 13 : Grafik dilatasi servik yang menyilang garis waspada dan mencapai garis tindakan
Keterangan gambar 13 :

• Pada pukul 08.00, dilatasi servik menunjukkan 3 cm, jadi berarti grafik masih berada pada garis waspada, ibu bersalin masih boleh di observasi lebih lanjut di rumah bersalin atau tempat persalinan bidan.
• Pada pukul 12.00, dilatasi servik 6 cm, berarti grafik kemajuan persalinan sudah menyilang garis waspada, ibu bersalin harus segera ditujuk ke rumah sakit.
• Pada pukul 16.00, dilatasi servik 7 cm, berarti grafik kemajuan persalinan sudah memotong garis tindakan. Keputusan untuk mengakhiri persalinan harus segera diambil oleh rumah sakit rujukan.

Setiap persalinan dimana grafik dilatasi servik bergeser ke sebelah kanan garis waspada harus dirujuk dan ditangani oleh rumah sakit rujukan. Kecuali bila persalinan ternyata sudah akan segera berakhir. Bila grafik dilatasi servik berada pada garis tindakan maka harus dilakukan penilaian untuk menentukan penyebab tidak majunya persalinan dan diambil keputusan sesuai dengan penyebab yang diperkirakan.

CATATAN MENGENAI PENANGANAN PERSALINAN ABNORMAL
Bila grafik dilatasi servik bergeser kesebelah kanan garis waspada:

1. Di Puskesmas / Rumah Bersalin/Bidan, ibu harus dirujuk ke rumah sakit rujukan kecuali bila dilatasi sudah atau hampir lengkap dan proses persalinan terkesan sudah hampir berakhir.
2. Di Rumah Sakit, dilakukan penilaian ulang secara lebih cermat dan diambil keputusan penatalaksanaan yang sesuai.

Bila grafik dilatasi servik mencapai garis tindakan.
Terdapat 3 pilihan :

1. Akhiri persalinan.
2. Percepat persalinan.
3. Amati keadaan ibu dan pemberian terapi pendukung.

Untuk mempercepat persalinan :

• Bila selaput ketuban masih utuh, lakukan amniotomi dan lanjutkan dengan pemberian oksitosin drip.
• Pada primigravida dengan his yang tidak efektif:
• Rehidrasi dengan Dextrose 10%
• Analgesia
• Infuse oksitosin
• Penilaian keadaan janin dan ibu lebih sering
• 6- 8 jam setelah pemberian oksitosin, persalinan harus sudah selesai
• Multigravida:
• Rehidrasi dan pemberian analgesik
• Keputusan untuk memberikan infus oksitosin harus dipertimbangkan dengan baik (oleh dokter ahli kebidanan)

Keadaan selaput ketuban
Bila sudah pecah lebih dari 12 jam dan persalinan diperkirakan masih akan berlangsung > 6 jam maka harus diberikan antibiotika profilaksis.
Gawat janin

• Di Puskesmas: rujuk ke rumah sakit
• Di Rumah Sakit:
• Stop oksitosin drip (bila diberikan)
• Berbaring miring kiri dan berikan oksigen masker
• Periksa dalam ulang untuk mencari kemungkinan prolapsus talipusat dan amati warna air ketuban
• Rehidrasi
• Lakukan pemeriksaan dengan kardiotokografi

Fase laten lama:

• Diagnosa partus lama pada fase laten harus dilakukan secara hati-hati.
• Kemungkinan pasien memang masih belum inpartu
• Bila terdapat kecurigaan bahwa proses persalinan akan berkembang kearah yang membahayakan ibu dan janin lakukan rujukan (bila kejadian bukan di rumah sakit rujukan) atau tindakan seperlunya (bila di rumah sakit dengan fasilitas yang memadai)

PENCATATAN PADA LEMBAR BELAKANG PARTOGRAF
Halaman belakang partograf merupakan bagian untuk mencatat hal-hal yang terjadi selama proses persalinan dan kelahiran, serta tindakan-tindakan yang dilakukan sejak persalinan kala I hingga kala IV (termasuk bayi baru lahir). Bagian ini disebut sebagai Catatan Persalinan.

Lakukan penilaian dan catat asuhan yang diberikan selama masa nifas terutama pada kala IV untuk memungkinkan penolong persalinan mencegah terjadinya komplikasi dan membuat keputusan klinik yang sesuai.
Dokumentasi ini sangat penting untuk membuat keputusan klinik, terutama pemantauan kala IV (mencegah terjadinya perdarahan pasca persalinan).
Selain itu, catatan persalinan yang lengkap dapat digunakan untuk memantau sejauh mana pelaksanaan asuhan persalinan yang bersih dan aman.
Catatan persalinan terdiri dari unsur-unsur berikut :

1. Data dasar
2. Kala I
3. Kala II
4. Kala III
5. Bayi baru lahir
6. Kala IV